最近，醫療題材熱播劇《問心》引發討論。它以單元劇的形式集中呈現了醫療領域備受爭議的幾大議題，將醫學倫理、醫患關系中的模糊地帶再度置于臺前。盡管部分角色人設與劇情情節仍存爭議，但其對真實醫療問題的觸碰仍然使得全劇在豆瓣獲得8.3的評分。 醫療作為國產劇的傳統題材，每次都能帶來關于生死、眾生百態的討論。醫院就像一個小社會，形形色色的人在此登場。隨著近年來性別視角普及，越來越多的觀眾開始留意劇中女性角色的刻畫，醫學界同樣存在被忽視的性別困境。 長期以來，女性患者在醫療劇中常常充當家庭關系的“背景板”，即使是《問心》這樣的口碑國產劇也不例外。這些故事中女性的病程與救治都是模糊的。當鏡頭對準男性患者時，展示的是典型的臨床表現：例如患二尖瓣病變者面容是什么樣的，擴心病發作時的表現等等。但當女性成為患病主體時，她們的患病敘事卻與情感關系高度捆綁，而少見對疾病本身的描述。這并不僅僅是劇本的架空，更是源于真實醫療場域中女性患者的體征、信息長期隱身。 “我們的現代醫療體系正在辜負女性。”在《性別攸關》中，美國知名性與性別醫學專家艾莉森·麥格雷戈（Alyson McGregor）證實了這一現狀。在積累多年臨床經驗后，她越發感覺到現代醫學體系是高度男性中心化的，其中的許多研究發現并不適用于女性患者。“如果你是一名女性，你就有更大風險被誤診、接受不恰當治療或出現并發癥。”即便很多時候，醫生并非有意。

這套以男性為中心的醫療體系是如何形成的？這會在多大程度上影響患者的診斷結果和治療效果？如果短期內這種醫療模式難以根本扭轉，作為個體的女性患者又該如何提出正確的問題，引導整個就醫過程朝著更有利于自身健康的方向發展？今天這篇文章從《性別攸關》出發，結合更多資料，聚焦醫療領域的女性健康。改變的第一步，往往先從察覺開始。 撰文｜申璐 女性的患病表現與男性不同 在《問心》中，患者楊貴蘭的設定頗有代表性。快七十歲的楊貴蘭是心臟科的“常客”，由于定期來檢查，她和住院區的病人都很熟悉，甚至還會偶爾配合護士照料其他病人。即便住院后，她也總是偷偷藏酒喝，把各種油膩的零食藏在床頭柜，是整個院區最不像“病人”的存在。直到觀眾看到，某個深夜里她獨自落淚的側影。她的丈夫和兒子都在一場地震中喪生。 楊貴蘭患有“應激性心肌病”，又叫“心碎綜合征”。這種病常見于女性患者，且病情觸發機制和各類應激事件密切相關，患者體內的應激激素水平短時間迅速上升，引發左心室膨脹，嚴重時可能會使得整個心臟無法搏動。但即便如此，這種病癥在臨床上很容易被忽略。 一方面，常規的血管造影檢查并不是為了它而設計，在成像中往往無法觀察到血管狹窄等明顯特征；另一方面，這種病“來得快去得快”，通過恰當的治療，患者會在數天內好轉，但只要造成應激的原因仍然存在，就隨時有可能引發下次心衰。且由于它與應激激素相關，臨床中很容易被誤診為“焦慮癥”而錯過醫治時機。劇中楊貴蘭的手術雖然基本順利，但卻沒有撐過術后危險期，病逝于一系列術后并發癥。

實際生活中，這種情況并不少見。據《美國心臟協會雜志》研究顯示，女性死于嚴重心臟病發作的風險高達男性的三倍，而因心臟病猝死的女性中有64%先前并沒有癥狀。 正如麥格雷戈在書中介紹，傳統醫療文獻中，女性的心臟病癥狀經常被描述為“不典型”。男性可能會表現出放射至左臂的疼痛，胸前區壓榨感或其他“典型的”心臟病癥狀，而女性經常僅僅表現為輕微的疼痛和不適，相關癥狀更為彌散，且可能伴有疲憊、氣短以及“什么地方出問題了”的強烈感覺。 不難想象，在診室門口成排的患者群中，癥狀不那么“明顯”的女性心臟病患者的優先級很容易下調，加上血管造影等成像看起來“沒什么問題”，心臟問題在診斷過程中常會被誤診為“心理問題”。 這種性別差異不僅影響診斷初期的效果，也會限制救治手段的選擇。在醫療劇中，我們常常能看到心臟病患者被推進急救室，然后通過“電擊”以恢復正常心律，這是一種常見的搶救手段，醫學上稱之為“除顫”。醫學研究還發現，通過冷卻墊等方式給室顫患者降溫，會極大改善預后效果。 但很多人不知道的是，當心跳完全停止，也就是心電圖呈“直線”狀態時，是不能除顫的，治療手段就只有腎上腺素和老式的心肺復蘇。遺憾的是，女性發生心臟驟停時，更多表現為這種心搏停止。 “以男性為中心的思路創造了一種針對男性的新療法，卻沒有惠及女性。”麥格雷戈在書中寫道，類似的事情非常普遍，這些研究起初依照男性模式開展，后續再通過測試逐漸應用于女性患者。但在那之前，許多女性已經失去了獲得醫治的可能性。 除心臟病領域外，現今醫療體系對女性的許多身體疾病都無法給出準確判斷。臨床實踐中，不少醫生只能根據“經驗”判斷患者病情，通常將看起來最合理的假設當成診斷結論，并用空泛的術語加以包裝，“大而全”但缺乏具體的參考價值，比如“經前綜合征”。 那么，這種以男性為中心的醫療體系是如何形成的？為何此類明顯的性別數據缺口在醫學界內部長期得不到填補？ “男性化”的現代醫療體系 當我們說起“女性健康”，很多時候會將其自然等同于專門的“生殖健康”，似乎直接指向的就是乳腺疾病或婦產科問題。實際上，女性健康涉及女性作為整體所面臨的從肉體到心靈的各種問題。 然而，在醫學領域，女性同樣也長期以“第二性”存在——作為占人口二分之一的群體，卻被另一部分人代言。在《看不見的女性》中，佩雷斯提出這種男性默認的偏見至少可以追溯至古希臘人。他們開創了把女性身體視為“殘缺不全的男性身體”的潮流，認為雌性是“里外長反”的雄性。卵巢是女性的睪丸，子宮是女性的陰囊。它們之所以在體內而不是長出體外，是因為女性“生命熱”不足，男性的身體是女性無法企及的理想。

即便在與女性健康直接相關的婦產科，女性也經歷了被集體趕出產房的邊緣化歷程。意大利學者西爾維婭·費代里奇在《凱列班與女巫》中還原了這場篡權的終始。曾經，未來母親的床邊圍繞的是一個女性群體。然而自17世紀下半葉開始，隨著重商主義的興起，對人口增長的需求急劇上升，國家對性行為、生育和家庭生活的干預也隨之而來。

這一時期，為了保持理想的人口基數，社會層面以“獵巫”的名義嘗試打破女性對身體和生育的控制。產房之外，女性的任何節育或非生育行為都被妖魔化。一墻之隔的產房之內，為了確保十月懷胎的婦女無法終止妊娠，產婆被邊緣化，男醫生集體進入產房，開始被視為真正的“生命賜予者”。而原先的產婆如果還想繼續執業，她們就不得不成為國家的間諜，及時上報所有新生兒的數據。 盡管啟蒙運動以來，整個醫學領域在逐漸向科學化和專業化轉變，越來越多的女性醫護人員重回這一領域，但這種男性中心的偏見并沒有根本扭轉，而是隱藏于從研究規劃、基金支持，到門診和住院患者診療實踐各個層面的運行邏輯中。 以擁有全球領先醫療體系的美國為例，1974年《國家研究法案》的出臺確立了醫學研究中的基本倫理原則，它將“育齡女性”明確列入受保護的對象，但這反而使得女性受試者數據在各項有益于健康的醫學研究中被“名正言順”地忽視。 麥格雷戈在書中披露，在實際的醫學研究經費審批中，用于男性受試者的研究更容易獲得資助。從研究的效率導向看，女性每月的月經周期是很難處理的不可控變量，其間荷爾蒙的波動會引發一系列的體內激素數據變化，為確保研究數據的精確度，研究人員不得不在每個研究階段確認女性所處的月經周期段，但這些都會增加研究成本。更遑論在孕婦身上進行研究。“女性被認為是復雜的，因此她們被排除在外。”

實際情況卻是，醫學研究大可以堂而皇之地繞過女性，可疾病本身卻并不會放過女性。這種性別數據缺口直接導致大部分時候，女性只能自己承擔藥物不良反應帶來的風險。 據麥格雷戈稱，以孕婦為例，她們現今所服用的治療哮喘、高血壓、焦慮癥的藥物都可能對胎兒構成風險，但她們對此一無所知。甚至即使是“泰諾”這種被認為在妊娠和哺乳期間唯一“安全”的止痛藥，實際上也從來沒有在孕婦身上進行過對照研究。更遺憾的是，這只是開始。 在研究結束后的后續流程中，這種男性偏倚被層層強化。醫學研究大多都借由期刊發表觸達更多一線醫護人員。但這一層面中負責審核評議的期刊編輯目前仍然以男性為主，他們會有意無意挑選對他們而言重要或有啟發的研究。當這些成果發表后，在醫學課堂和臨床問診中，最初的缺口常被忽略不計表述為“同時適用于男性和女性”。 個體如何避免淪為醫改的代價？ 不少讀者可能在獲知上述事實后仍有困惑，覺得即便整個醫學界的偏見根深蒂固，但具體到臨床實踐，患者并非被動的承受者，她們難道不能主動和醫生講明癥狀和用藥困惑嗎？但凡曾去過醫院就診的女性可能或多或少都有過類似的體驗，她們說得很清楚，感覺自己哪里不對勁，但醫生不相信。麥格雷戈在書中分享了一個實際接診中的真實案例。 確診子宮肌瘤的莉迪亞在40歲時接受了子宮切除術，當時手術保留了她的卵巢和宮頸。幾個月之后復診時，她詢問醫生為什么還是時常覺得疼。醫生卻回答說：“這是子宮痛幻覺，就好像有人失去了肢體，但依舊能感覺到它的存在。” 莉迪亞憤怒反駁說：“我有子宮的時候也從來沒疼得這么厲害過。”之后她又陸續去看了幾位專家門診，終于有一位愿意為她做剖腹探查手術，發現她患有IV期子宮內膜異位癥，于是這場手術中，莉迪亞又失去了她的宮頸和輸卵管。但疼痛仍然沒有消失。 第二次手術后的幾個月，莉迪亞持續排出血凝塊。她覺察事情并沒有那么簡單，于是爭取第三次檢查，結果在手術室中，醫生發現她的一側卵巢有巨大的膿腫感染。最終，莉迪亞不得不把卵巢也切除了。

這并非個例。臨床中，當女性講述她們的癥狀時，更容易被懷疑是心理類疾病，甚至連英文中“歇斯底里”（Hysteria）這個詞都源自古希臘語中的“子宮”（Hystera）。延伸至醫療領域，人們也下意識覺得女性容易出現不合邏輯、不可理喻的情感暴發。 于是當女性患者更“大聲”地談論疼痛時，醫生們往往會反射性地“調低音量”，這在醫學上被稱為“燕特爾綜合征”（Yentl Syndrome）。但其中的死循環在于，當一個處于疼痛中的患者沒有得到應有的關注時，ta就越會放大自己的聲音，這恰恰越會導致醫生認為ta脆弱，篤定事情沒那么嚴重。 相同境遇下，男性則更容易忽視自己的癥狀。《問心》中63歲的老王在得知自己有心梗風險后，仍然選擇趁醫生不注意偷偷離開醫院，覺得自己沒大事，“每天在朋友圈步數排名第一，這只是以前骨折的后遺癥”。另一位病例莊家順，因隱瞞病史導致手術失敗離世，他一直說“自己沒病”。這種男性特有的“嘴硬”很大程度因為他們都曾經是或正在是“家中的支柱”，男性就應該“堅忍且克制情緒”，不能大驚小怪，簡言之“要像個男人”。 此前曾有不同研究證實，女性對疼痛的耐受度比男性低。從這個角度而言，這其實也意味著女性對可能導致生命危險的征兆更加敏感，這使得她們能比男性更容易在癥狀首次出現時就積極尋求治療。只是整個醫學界需要糾正自身的偏見。歸根結底，醫生應該治療的是病人所承受的痛苦，而不是醫生認為病人應該承受的痛苦。 在全書結尾，麥格雷戈坦言這場變革已經開始，但整個過程仍然緩慢。她呼吁患者要盡可能與醫務人員進行有建設性的對話。這并不是為醫療體系免責，而是在漫漫醫改的過程中，個體如何最大程度避免淪為醫改的代價。“你要變得更強勢。當你掌握了主動權，你就會享受主導自己的健康決策和路徑的快樂。” 最后，書評君根據《性別攸關》這本書，整理摘錄了一些你在下次就診時可以嘗試向醫生提出的問題，這些或許能夠幫助你得到基于個人情況的最佳治療方案： 1.“對于我這個年齡段的女性來說，最新的建議是什么？ ——乳腺檢查 ——巴氏涂片 ——其他常規檢查 2. 作為女性，這項檢查/操作有什么需要我特別關注的副作用嗎？我的避孕措施/哺乳/激素替代療法會影響這項檢查的結果嗎？ 3. 請告訴我這種藥會有什么效果？基于我的性別、年齡、體重和健康狀況，目前開出的服用劑量是合適的嗎？ 4. 如果你被開了處方止痛藥，請詢問醫生：這是一種阿片類藥物嗎（阿片類藥物的副作用包括呼吸抑制，且存在明顯性別差異，相同劑量下，女性更容易出現相關副作用癥狀）？ 除了阿片類藥物和其他有成癮風險的藥物，你能開一些替代方案嗎？ 5. 我觀察到，自從我開始服用新藥后，感覺有些不同。我擔心它的代謝可能不如我以前的藥物效果好，是否還有其他的我可以負擔得起的備選？ 本文內容系獨家原創。作者：申璐；編輯：荷花；校對：楊許麗。封面圖片為電視劇《問心》劇照。未經新京報書面授權不得轉載，歡迎轉發至朋友圈。