（本文在簡書同步發(fā)布，簡書帳號“影迷白衣狼”）威爾?史密斯的電影震蕩效應(yīng)，講述了尼日利亞籍的病理解剖醫(yī)生本奈特?奧馬魯偶然發(fā)現(xiàn)退役橄欖球運動員自殺后腦組織呈現(xiàn)特異性慢性創(chuàng)傷改變，經(jīng)過四例病例驗證，在神經(jīng)科專業(yè)期刊發(fā)表了研究成果。文章引起了NFL的注意和敵視，并聯(lián)和媒體和政府多方打壓本奈特。幾年后，又一位著名橄欖球運動員的自殺和遺書才終于給本奈特醫(yī)生的研究成果正名，而NFL通過經(jīng)濟手段輕松擺平了5000人的聯(lián)合訴訟。也許我們?nèi)匀粺o法消除生活中的不公，仍然無法對抗強權(quán)的蠻橫，但我們起碼可以了解一點實在的醫(yī)學(xué)知識，盡可能的保護自己和家人。電影中涉及的慢性創(chuàng)傷性腦病，英文chronic traumatic encephalopathy，簡稱CTE，是一種伴隨有記憶力衰退、抑郁、癡呆等癥狀的漸進性大腦退化疾病，多發(fā)于頭部受創(chuàng)的運動員。很好理解，橄欖球、拳擊、冰球、足球都容易發(fā)生。但發(fā)生率最高的項目你肯定想不到，居然是賽馬。其實早在1928年，一位叫做Martland的病理醫(yī)生就發(fā)表了論文報告了一組拳擊手的類似病例。當(dāng)然，當(dāng)時的命名不是CTE，而叫做“拳擊醉酒綜合癥”（punch drunk syndrome）。1969年Roberts進行了比較科學(xué)系統(tǒng)的研究。他在16781名拳擊手中隨機選出了250名，結(jié)果其中有35例有神經(jīng)系統(tǒng)損傷，占比17%。1973年Corsellis醫(yī)生發(fā)表了12例拳擊手的腦組織的病理學(xué)研究結(jié)果，明確了腦組織的病理變化。同時代及隨后的幾十年，還有大量針對拳擊手的CTE臨床和病理研究。除了職業(yè)因素外，遺傳因素也是CTE的易感因素。然后才輪到電影里的Bennet醫(yī)生的兩篇論文。其實在2002年到2007年間，還有數(shù)位研究NFL的運動員CTE的報道。其后，位于馬薩諸塞州沃爾瑟姆市，由波士頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院和非營利性組織“運動后遺癥研究所”聯(lián)合建立了腦部創(chuàng)傷研究中心（CSTE，以下簡稱“腦創(chuàng)中心”），接受已故運動員家屬捐贈的遺體，經(jīng)過一系列的研究過后，他們也把幕后元兇瞄準(zhǔn)了慢性創(chuàng)傷性腦病（CTE）。慢性創(chuàng)傷性腦病是如何戕害運動員健康的？羅伯特·坎圖教授和其他腦創(chuàng)中心專家通過核磁共振成像技術(shù)對幾位罹患慢性創(chuàng)傷性腦病的已故運動員的腦部進行了觀測。“一條重要的線索就是分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)附近的Tau蛋白，它們的作用是支撐神經(jīng)元和細(xì)胞之間傳遞分子的微管。”羅伯特·坎圖解釋，“如果腦部遭受頻繁外力沖擊，將使受沖擊區(qū)域內(nèi)的微管變形，最終坍塌，從而迫使神經(jīng)元與細(xì)胞失去正常作用，而Tau蛋白則會在受損區(qū)域出現(xiàn)堆積現(xiàn)象。如果我們將一組健康人的腦部掃描圖與患者進行比對，很容易看到后者腦部區(qū)域成像圖中，微管數(shù)目明顯減少，并且有大量的非正常Tau蛋白堆積，呈現(xiàn)出邊緣清晰的深棕色區(qū)域。”直至2015年，學(xué)界才對尸檢腦組織CTE的病理特征達成了共識，8名神經(jīng)病理學(xué)家集體對多名患有神經(jīng)退行性病變（包括阿茲海默及疑似CTE）病人的腦部影像資料進行了雙盲的診斷分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)CTE相較于其他神經(jīng)退行性病變存在兩個特征性改變：腦血管周圍的神經(jīng)元內(nèi)的tau蛋白螯合，以及腦溝底部細(xì)胞tau蛋白聚集。該結(jié)果將于本周舉行的美國神經(jīng)科學(xué)大會上發(fā)布，這是第一次明確CTE為獨立的病理性疾病。加州大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）的Small等人通過“非侵入性”技術(shù)在病人中也觀測到了類似的現(xiàn)象（tau蛋白聚集沉積）。包括4月6日發(fā)表于《美國科學(xué)院院報》（PNAS）在內(nèi)的多項研究報道稱，對多名前NFL運動員注射一種tau蛋白敏感的腦成像劑FDDNP（最初用于觀測阿茲海默癥病人腦部β-淀粉樣蛋白的異常沉積）使用PET掃描后發(fā)現(xiàn)，與病理結(jié)果類似的是，患者腦部會呈現(xiàn)tau與淀粉樣蛋白沉積并與阿茲海默等其他神經(jīng)退行性病變病人間存在顯著差異。然而Stern對上述結(jié)果表示懷疑，他認(rèn)為FDDNP標(biāo)記的區(qū)域與病理結(jié)果并不一致。此外，美國神經(jīng)病與中風(fēng)研究所（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NIN- DS）的項目負(fù)責(zé)人Patrick Bellgowan表示，F(xiàn)DDNP可與腦部多種物質(zhì)結(jié)合并不能特異的標(biāo)記tau蛋白。但UCLA的研究小組堅稱，F(xiàn)DDNP不需要特異性的與tau蛋白結(jié)合就可將CTE與其他神經(jīng)退行性病變相區(qū)別。盡管CTE的研究困難重重，但Stern對此表示樂觀。他發(fā)現(xiàn)化合物T807相較于FDDNP而言更能特異性的與tau結(jié)合，并能得到與尸檢結(jié)果類似的影像學(xué)結(jié)果。Stern在“美式足球退役運動員訴訟案”證人宣誓中提到，相信在5到10年內(nèi)一定能出現(xiàn)一種FDA批準(zhǔn)的可活體診斷CTE的技術(shù)手段。如何能有效地對運動員進行保護，使其免受外力腦部損傷的襲擊？“加強防護”似乎是最為順理成章的答案。早期橄欖球運動員佩戴的頭盔，來自摩托車手與飛行員裝備的改裝，由厚實的皮革制成，并在護耳處鑿出空洞以便于球員在場上與隊友交流。直到30年代后期，一些運動產(chǎn)品制造商才開始推敲在頭盔內(nèi)部加裝海綿發(fā)泡襯墊，以進一步吸收運動員頭部受到的撞擊沖力。2009年，著名運動裝備廠商Riddell在美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院進行了一項為期3年的研究后，推出了新一代冰球與橄欖球頭盔“革命”——它采取了全新的聚碳酸酯材料與發(fā)泡內(nèi)襯，延長了盔體穹面，以及對于球員下頜部位加強保護。佩戴“革命”式新型防護頭盔的運動員每年遭遇腦震蕩的概率為5.3%，較之裝備傳統(tǒng)頭盔的對照組減少了2.1個百分點。然而從總體上來看，“革命”與70年前杰拉德·福德拒絕佩戴的前代產(chǎn)品并沒有太大不同。更為激進的設(shè)計來自前哈佛大學(xué)四分衛(wèi)芬·費拉納設(shè)計的XenithX1，它完全摒棄了發(fā)泡內(nèi)襯防護，而采用自主開發(fā)的“震蕩吸收系統(tǒng)”，在碳素纖維和聚酯材料構(gòu)成的頭盔內(nèi)外層之間，則是18個外形如同粗短圓柱，以人體力學(xué)原理不規(guī)則分布的中空熱塑“減震器”。如同耐克10年前開發(fā)的Shox減震技術(shù)一般，當(dāng)運動員遭遇頭部撞擊時，外來沖擊能量被這些圓柱有效吸收。到目前為止，針對CTE還沒有確切的療法。下文將首次描述一個假說：鋰，在標(biāo)準(zhǔn)甚至更低劑量，可從上述三個方面改善或預(yù)防CTE，包括預(yù)防自殺和癡呆。預(yù)防自殺鋰，是精神病學(xué)文獻中唯一經(jīng)過證實的可以預(yù)防自殺的藥物。在過去幾十年里, 數(shù)以萬計人的隨機臨床試驗研究了該藥物，研究者在薈萃分析中將這些試驗數(shù)據(jù)與安慰劑進行了對比。鋰的效應(yīng)值很大，它減少了87%的自殺風(fēng)險(OR 0.13；95%CI 0.03-0.66)。循證醫(yī)學(xué)中指出鋰可以防止自殺。此外，沒有相關(guān)證實其他藥物可以防止自殺。一項有關(guān)抗精神病藥物氯氮平的研究，能否減少自殺企圖的隨機臨床試驗, 沒有出現(xiàn)自殺的行為。換句話說，不能證明氯氮平能夠防止自殺。眾所周知，抑郁癥可能是自殺最重要的風(fēng)險因素。同樣廣為人知的爭議, 使用最廣泛的一類藥物5 -羥色胺再攝取抑制劑(SRIs)，用來治療抑郁癥的同時能否防止甚至導(dǎo)致自殺。很明顯，沒有證據(jù)證明SRIs對預(yù)防自殺沒有作用。因此，鋰是精神病學(xué)中唯一經(jīng)過證實的可以預(yù)防自殺的藥物的說法也是如此。上述的隨機臨床試驗中，給予精神疾病如單相抑郁癥和雙相情感障礙(主要是后者)患者服用鋰，使用標(biāo)準(zhǔn)劑量(通常約600~1200mg / d)。除了這些隨機臨床試驗的數(shù)據(jù)，大量流行病學(xué)文獻證實, 鋰可以防止精神疾病患者自殺，甚至對那些沒有患精神疾病的普通人群也起到了預(yù)防的作用。這些研究都是基于一個地區(qū)人口的分析，該地區(qū)的地質(zhì)中存在“高”水平的天然鋰。鋰是一種金屬元素，從巖石中發(fā)現(xiàn)，存在于地殼和水源中，先被蔬菜吸收，繼而被動物吸收。鋰是稀有金屬，人體內(nèi)也有鋰元素的存在，人類的飲食中鋰的正常含量大約為1 mg / d。高鋰飲食中鋰的含量更多，如5mg/d。“低”鋰飲食中鋰的含鋰很少，小于 1 mg / d，甚至完全沒有鋰。不同國家眾多流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，與“低鋰”地區(qū)相比“高鋰”地區(qū)的居民自殺率更低。如果如隨機臨床試驗結(jié)果顯示的那樣，鋰能防止精神疾病患者的自殺行為；如果如流行病學(xué)地質(zhì)研究結(jié)果那樣，低劑量的鋰也能阻止未患精神疾病的常人自殺，那么，低劑量的鋰或可防止CTE患者自殺，這些人存在情緒癥狀，但嚴(yán)格意義上講沒有單相抑郁或雙相情感障礙為主的精神疾病，為減少鋰的副作用和毒性，對CTE患者采取低劑量的鋰治療可能行得通。預(yù)防老年癡呆癥眾多的動物和人類研究已經(jīng)證實鋰可以保護神經(jīng)，還可以延長神經(jīng)元的壽命。鋰不僅對大腦起作用，還可能對認(rèn)知障礙甚至是對老年癡呆有積極作用。這一假設(shè)已獲得許多精神疾病研究的支持。由蘇黎世的Jules Angst和他的同事們進行的歷時最長、規(guī)模最大的精神疾病前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)， 406例單相抑郁或雙相情感障礙患者中罹患癡呆的比率非常高。對這些患者隨訪從20世紀(jì)60年代開始，對這些調(diào)查對象的隨訪一直持續(xù)到他們?nèi)ナ狼埃Y(jié)果發(fā)現(xiàn)，65~68歲的調(diào)查組老年癡呆的患病率是22%，是同年齡段普通人患病率的四倍。研究人員發(fā)現(xiàn)，與其他藥物(包括抗抑郁藥物和抗精神病藥物)相比，接受了鋰治療的患者癡呆癥的發(fā)病率減少了87%(OR 0.23；95%CI 0.06~0.89)。換句話說，鋰把老年癡呆癥的患病率降低到了平均水平。很多鋰治療雙相情感障礙的流行病學(xué)研究報告了這樣的結(jié)果。大部分隊列研究證實了蘇黎世隊列研究的結(jié)果。大部分的研究是橫斷面研究或回顧性研究；因此，蘇黎世隊列的結(jié)果是目前為止關(guān)于這個話題最有效、最確切的數(shù)據(jù)。基于上述的研究，一些研究人員已經(jīng)開始思考和研究鋰治療老年癡呆。最初一個小型隨機試驗研究表明鋰對老年癡呆的生物標(biāo)志物沒有作用，但該研究過小或時間過短，不能測試鋰能否改變早期老年癡呆的進程。已進行了其他三個隨機試驗，結(jié)果都表明與安慰劑相比，鋰對減少老年癡呆的嚴(yán)重程度和進程有效。如果鋰不僅可以治療雙相情感障礙患者中的癡呆癥狀，也可以治療其他各種精神障礙患者中的癡呆癥狀，鋰可以有效預(yù)防CTE患者發(fā)展成為癡呆。治療情緒和沖動眾所周知，鋰對情緒癥狀的作用是治療抑郁和躁狂。該領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)文本，比如躁郁癥為這些作用提供了清晰的科學(xué)支持。另一作用——鋰似乎可以改善精神疾病患者甚至是正常人的沖動行為，這一作用有時沒有得到很好發(fā)覺。后一作用在許多精神疾病(創(chuàng)傷性腦損傷TBI)的臨床研究中均有報告。我們回顧了有關(guān)鋰之于TBI的文獻，除了一些臨床報道的作用，一個著名的動物研究發(fā)現(xiàn)鋰在神經(jīng)生物學(xué)方面對TBI有幫助。與那么沒有接受鋰治療的動物相比，接受了鋰治療的動物他們的受傷神經(jīng)元修復(fù)和恢復(fù)得更完全。考慮到廣泛的神經(jīng)科學(xué)文獻中鋰對于大腦的作用，這點效果不足為奇。擺脫tau蛋白科學(xué)文獻已經(jīng)很好回顧了鋰對大腦的作用，包括增加如腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)，GSK-3神經(jīng)保護蛋白質(zhì)的活性，攔截BCL - 2等有害蛋白。GSK-3，tau蛋白發(fā)展的一個重要因素，已被確認(rèn)為CTE神經(jīng)病理上的主要異常因子。CTE患者中存在滔蛋白病變，從而大腦充斥著這種有害的蛋白質(zhì)。動物研究表明，通過鋰對GSK-3的作用和其他可能的機制，阻礙tau蛋白的發(fā)展和累積。總之，鋰可以治療或預(yù)防CTE，包括幫助治療抑郁和沖動，也防止自殺和癡呆，這一假設(shè)很合理，并獲得了臨床科學(xué)文獻的支持。公眾、研究人員、頭部外傷人員應(yīng)給予該潛在療法更多的關(guān)注。